Роль фельдшера в диагностике и лечении туберкулеза у детей

Введение
В настоящее время для всех стран мира туберкулез является серьезной медико-социальной проблемой. В начале XXI века экспертами ВОЗ было отмечено, что это заболевание носит угрожающий характер не только в отдельных странах, но и является угрозой для всего человечества в целом. Согласно статистическим данным, ежегодное заражение туберкулезом в мире отмечается у 8 миллионов человек, 75% заболевших представлены лицами трудоспособного возраста. Регистрируется значительно больше смертельных исходов туберкулеза, чем любого другого инфекционного заболевания, ежедневно туберкулез становится причиной смерти 5 тысяч человек [5].
Основной причиной увеличения распространения этого заболевания –большой резервуар инфекции, поскольку туберкулез – это убиквитарная инфекция. Всего в настоящее время на Земном шаре насчитывается около 2 млрд. инфицированных. У большинства из этих людей инфекция протекает латентно (скрыто). Активная форма туберкулёза ежегодно регистрируется у 9 млн. человек и 2 млн. из-за этого заболевания умирают [5].
В России по данным Роспотребнадзора заболеваемость впервые выявленным туберкулезом составила в 2017 году 45,47 на 100 тыс. человек, у детей – 9,75 на 100 тыс. человек. В 2018 году эти показатели снизились до 41,96 на 100 тыс. и 8, 34 на 100 тыс. человек соответственно [18].
Решением проблемы ликвидации туберкулеза может быть профилактика этого заболевания, направленная санитарное просвещение подрастающего поколения, проведение вакцинации, полное излечения больных, стимулирование биологического выздоровления ранее инфицированных взрослых. Ближайшей и основной целью национальных программ здравоохранения в большинстве стран мира в настоящее время считается профилактика туберкулеза.
Доступными для всего населения профилактическими мероприятиями являются: вакцинация и ревакцинация с применением вакцины БЦЖ новорожденных, в возрасте 7 лет, 14 лет и до 30-летнего возраста через каждые 7 лет и химиопрофилактика «угрожаемых групп»: находившихся в контакте с больными, имеющих «вираж» туберкулиновых проб, гиперэргическую реакцию [1, 2].
Кроме специфических средств профилактики туберкулеза существует также неспецифическая профилактика заболевания, в проведении которой значительная роль отводится среднему медицинскому персоналу.
Противотуберкулезная помощь населению оказывается всеми лечебно-профилактическими учреждениями общей лечебной сети, противотуберкулезными диспансерами, санаториями, больницами, отделениями и кабинетами, центрами службы государственного санитарно-эпидемиологического надзора.
Целью работы является определить роль фельдшера в диагностике и лечении туберкулеза у детей.
В рамках поставленной цели решаются следующие задачи:
 изучить туберкулез у детей и подростков как заболевание;
 определить осведомленность подростков в вопросах профилактики туберкулеза;
 выявить роль фельдшера в профилактике этого заболевания.
Объект исследования: профилактика туберкулеза.
Предмет исследования: роль фельдшера в диагностике и лечении туберкулеза у детей.

Глава 1. Обзор литературы
1.1. Туберкулез как заболевание
Туберкулез – самая распространенная инфекция в мире. Ежегодно туберкулезом заболевает более 20 млн. человек и около 4 млн. умирает. В 2018 году заболеваемость туберкулезом (впервые выявленные) составила для взрослых 41,96 на 100 тыс. и 8,34 на 100 тыс. человек для детей [18].
В нашей стране с девяностых годов XX века произошло резкое ухудшение эпидемиологическая обстановка по туберкулезу, обусловленное экономической и экологической ситуацией, наличием миграционных процессов и снижением уровня жизни значительной части населения.
В наше время туберкулез принимает характер национального бедствия, достигая масштаба эпидемии в ряде территорий. Поздняя диагностика туберкулеза у заболевших, плохое питание, отсутствие достаточной изоляции больных от здоровых, появление лекарственно-устойчивых форм возбудителя и снижение эффективности лечения привели к высокой распространенности инфекции среди населения; росту инфицированности и заболеваемости детей [4, 6].
Позднее выявление туберкулеза обусловлено особенностями его симптоматики. Ранние проявления туберкулеза часто протекают под видом различных простудных заболеваний, что практически не вызывает изменений самочувствия больных.
Изменения при заболевании в центральной нервной системе больного приводят к появлению некоторого возбуждения - эйфории, и поэтому общее состояние пациентов, как правило, не изменяется. Больной туберкулезом не ощущает себя больным. Чаще всего выявление туберкулеза, особенно неосложненных его форм, происходит при плановом обследовании: у взрослых – при флюорографическом обследовании, у детей – при рентгеновском дообследовании после туберкулиновых проб [10, 16].
M.Tuberculosis была открыта более 100 лет назад Р. Кохом. Для человека патогенными являются человечий и бычий типы, вызывающие сходные заболевания. Возбудитель бычьего типа вызывает заболевание у молочного скота, и заражение этим типом микобактерий, как правило, происходит вследствие употребления в пищу молока от больной коровы. Строгий ветеринарный надзор способствует исчезновению форм заболевания, которые вызываются этим типом возбудителя.
У каждого третьего жителя Земли имелся контакт с туберкулезной палочкой. Ни одна инфекция не унесла столько жизней, сколько туберкулез. В настоящее время высокая частота туберкулеза регистрируется среди лиц в местах лишения свободы, бомжей, наркоманов. Часто туберкулез выявляется у мигрантов, но сейчас заражение и заболевание туберкулезом возможно и для вполне благополучных слоев населения. В первую очередь опасности заболеть подвергаются лица, контактирующие с больными туберкулезом – работники медучереждений, приютов, служители церкви сотрудники пенитенциарной системы и, естественно, члены семей, которые находятся в постоянном контакте с больными туберкулезом [5].
Возбудители туберкулеза обладают большой изменчивостью и быстро приобретают устойчивость к лекарственным препаратам, их трудно не только уничтожить антибиотиками, но и обнаружить. Туберкулезом могут болеть не только люди, но и животные, которые становятся источником инфекции. Микобактерия туберкулеза передается чаще всего воздушно-капельным путем не только при кашле, выделении мокроты, но и при вдыхании пыли, содержащей споровые формы возбудителя, который сохраняется в таком виде до полугода. Влажные места без доступа солнца обеспечивают возбудителю туберкулеза существование на протяжении месяцев [4, 10. 16].
Редко заражение туберкулезом происходит через пищу (молоко или мясо), воду (если в водоемы попадают стоки из туберкулезной больницы или фермы, где содержатся больные животные) или через плаценту. Иногда происходит инфицирование через кожные покровы туберкулезом люди, занимающихся вскрытием трупов или разделыванием мясных туш.
Морфологическое проявление туберкулеза – эпителиоидный бугорок (туберкулезная гранулема), которая рассматривается как реакция антиген-антитело организма на попадание инфекции. При избытке антигена в гранулеме развивается некроз, а при преобладании антител – продуктивная реакция, являющаяся специфической для туберкулеза.
Кроме специфических изменений, при туберкулезе отмечаются различные параспецифические реакции, которые проявляются клинически под разными «масками» в зависимости от преимущественного поражения того или иного органа.
Очень часто заражение туберкулезом наблюдается в детско-подростковом возрасте, однако заболевает не каждый зараженный туберкулезом. Развитие болезни определяется состоянием иммунитета организма, условиями жизни, питания, курением, алкоголизмом и другими вредными факторами. Иммунная система человека здорового, проживающего в нормальном жилище, с хорошим питанием элиминирует микобактерии [10, 12].
1.2. Влияние на течение туберкулеза анатомо-физиологических особенностей организма детей и подростков
Для раннего детского возраста характерна незрелость клеточного и гуморального иммунитета, что проявляется в [7, 8]:
 замедлении и снижении миграции клеток крови в зону воспаления;
 незавершенности фагоцитоза (преобладание фазы поглощения, фаза переваривания снижена);
 дефиците основных компонентов комплемента.
У маленьких детей верхние дыхательные пути и трахея короткие и широкие, остальные дыхательные пути узкие и длинные, что облегчает развитие заболевания из-за недостаточно эффективной вентиляции легких.
Дыхательная система маленьких детей характеризуется следующими особенностями:
 относительной сухостью слизистой оболочки бронхов в результате недостаточного количества слизистых желез, низкой вязкости секрета;
 недостаточное количество эластических волокон в ацинусах;
 недостаточность количества сурфактанта, облегчающая возникновение ателектазов;
 недостаточное развитие межсегментарнаой плевры, слабое развитие междолевой плевры, несформированность слоев плевры;
 недостаточная выраженность кашлевого рефлекса;
Лимфатические узлы в этот период бедны лимфоидной тканью, слабое развитие клапанного аппарата.
У маленьких детей отмечается большое количество анастомозов между кровеносными и лимфатическими сосудами.
Центр терморегуляции характеризуется незрелостью.
В младшем детском возрасте выявляют преимущественно первичный туберкулез. У детей старшего школьного возраста и подростков регитрируется вторичный туберкулез более чем в 50% случаев.
Туберкулез у детей разного возраста и подростков характеризуется определенными особенностями, которые способствуют развитию болезни и после перенесенного заболевания формированию остаточных изменений различной степени выраженности.
У новорожденных и детей раннего возраста течение туберкулеза менее благоприятно, чем у детей более старшего возраста, и характеризуется тенденцией к генерализации процесса, распространению инфекции лимфогематогенным или контактно-каналикулярным путем с формированием внелегочных очагов, что часто определяет тяжесть заболевания. В раннем детском возрасте преобладают такие формы, как первичный туберкулезный комплекс, милиарный туберкулез, туберкулезный менингит.
У детей дошкольного и школьного возраста туберкулез протекает более благоприятно, реже отмечается генерализация процесса, заболевание